1. Introdução
Nos termos dos arts. 274 e 275 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10, auxílio-doença é o beneficio previdenciário concedido aos segurados incapacitados para a atividade laborativa.
Existem duas espécies de auxílio-doença:
a) Auxílio-doença por acidente de trabalho (espécie B91) - decorrente de acidente de trabalho;
b) Auxílio-doença previdenciário (espécie B31) - não decorrente de acidente de trabalho.
2. Direito
O auxílio-doença será devido ao segurado que, após cumprida, quando for o caso, a carência exigida, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos.
Não será devido auxílio-doença ao segurado que se filiar ao Regime Geral da Previdência Social (RGPS) já portador de doença ou lesão invocada como causa para a concessão do benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.
O direito ao benefício de auxílio-doença, inclusive o decorrente de acidente do trabalho, deverá ser analisado com base na Data do Início da Incapacidade (DII) fixada pelo Perito Médico Previdenciário (PMP) para:
a) o segurado empregado;
b) o empregado doméstico;
c) o trabalhador avulso;
d) o contribuinte individual;
e) o contribuinte facultativo;
f) o segurado especial;
g) aqueles em prazo de manutenção da qualidade de segurado.
3. Carência
Período de carência é o tempo correspondente ao número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício, consideradas a partir da data de filiação ao Regime Geral de Previdência Social (RGPS).
Para a concessão de auxílio-doença a carência corresponde a 12 contribuições mensais.
Havendo perda da qualidade de segurado, as contribuições anteriores a essa perda somente serão computadas para efeito de carência depois que o segurado contar, a partir da nova filiação ao RGPS, com, no mínimo, 1/3 do número de contribuições exigidas para o cumprimento da carência, ou seja, quatro contribuições quando se tratar de auxílio-doença.
De acordo com o art. 280 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10 por ocasião da análise do pedido de auxílio-doença, quando o segurado não contar com a carência mínima exigida para a concessão do benefício, deverá ser observado:
a) se é doença que isenta de carência, conforme especificação a seguir; ou
b) se é acidente de qualquer natureza.
Se a doença for isenta de carência, a Data de Início da Doença (DID) e a Data de Início da Incapacidade (DII) devem recair a partir do segundo dia da data da filiação para que o requerente tenha direito ao benefício.
Quando se tratar de acidente de trabalho típico ou de trajeto, haverá direito ao benefício, ainda que a DII venha a recair no primeiro dia do primeiro mês da filiação.
Observa-se que, não será exigida carência para a concessão de auxílio-doença, nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa e de doença profissional ou do trabalho, bem como nos casos de segurado que, após filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, for acometido de alguma das doenças e afecções especificadas a seguir:
a) tuberculose ativa;
b) hanseníase;
c) alienação mental;
d) neoplasia maligna;
e) cegueira;
f) paralisia irreversível e incapacitante;
g) cardiopatia grave;
h) doença de Parkinson;
i) espondiloartrose anquilosante;
j) nefropatia grave;
k) estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
l) Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS);
m) contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada; ou
n) hepatopatia grave.
As doenças e afecções especificadas anteriormente são divulgadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Previdência Social de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado.
Entende-se como acidente de qualquer natureza ou causa aquele de origem traumática e por exposição a agentes exógenos (físicos, químicos e biológicos), que acarrete lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou a redução permanente ou temporária da capacidade laborativa.
4. Renda Mensal
A renda mensal do benefício de prestação continuada que substituir o salário-de-contribuição ou o rendimento do trabalho do segurado não terá valor inferior ao do salário-mínimo, nem superior ao do limite máximo do salário-de-contribuição.
Para o cálculo de auxílio-doença, apura-se renda mensal aplicando-se ao salário-de-benefício o percentual de 91%.
De acordo com o art. 32, inciso II, do Regulamento da Previdência Social (RPS), aprovado pelo Decreto nº 3.048/99, salário-de-benefício consiste, para fins de auxílio-doença, na média aritmética simples dos maiores salários-de-contribuição correspondentes a 80% de todo o período contributivo, que, para os filiados ao RGPS até 28/11/1999, será contado desde a competência julho/1994. Para os inscritos a partir de 29/11/1999, o salário-de- benefício será a média dos 80% maiores salários-de-contribuição de todo o período contributivo.
Para os segurados especiais fica garantida a concessão de auxílio-doença no valor de um salário-mínimo, desde que comprove o exercício de atividade rural, ainda que de forma descontínua, no período imediatamente anterior ao requerimento do benefício, igual ao número de meses correspondentes à carência do benefício requerido.
5. Início do Pagamento
De acordo com o art. 276 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10 a Data do Início do Benefício (DIB) será fixada:
a) no 16º dia do afastamento da atividade para o segurado empregado, exceto o doméstico;
b) na data do início da incapacidade (DII), para os demais segurados, quando requerido até o 30º dia do afastamento da atividade ou da cessação das contribuições; ou
c) na Data de Entrada do Requerimento (DER), quando requerido após o 30º dia do afastamento da atividade ou da cessação das contribuições para todos os segurados.
Quando o acidentado empregado não se afastar do trabalho no dia do acidente, os 15 dias de responsabilidade da empresa serão contados a partir da data que ocorrer o afastamento.
5.1. Afastamento durante as férias ou licença-prêmio
Se o segurado estiver em gozo de férias ou licença-prêmio ou qualquer outro tipo de licença remunerada, de acordo com o art. 276, § 2º, da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10, o prazo de 15 dias de responsabilidade da empresa será contado a partir do dia seguinte ao término das férias ou da licença.
5.2. Retorno a atividade e soma de atestados médicos
Os §§ 3º e 4º do art. 276 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10, se o segurado empregado, por motivo de doença, afastar-se do trabalho durante 15 dias, retornando à atividade no 16º dia, e se dela voltar a se afastar dentro de 60 dias desse retorno, em decorrência da mesma doença, fará jus ao auxílio-doença a partir da data do novo afastamento.
Contudo, se o retorno à atividade tiver ocorrido antes de 15 dias do afastamento, o segurado fará jus ao auxílio-doença a partir do dia seguinte ao que completar os 15 dias de afastamento, somados os períodos de afastamento intercalados.
6. Perícia Médica
Nos termos do art. 281 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10, no caso de novo pedido de auxílio-doença, se a perícia médica concluir pela concessão de novo benefício de mesma espécie, decorrente da mesma doença, e sendo fixada a DIB até 60 dias contados da Data da Cessação do Benefício (DCB) anterior, será indeferido o novo pedido prorrogando-se o benefício anterior, descontados os dias trabalhados, quando for o caso.
Nessa hipótese, a DIP será fixada no dia imediatamente seguinte ao da cessação do benefício anterior, ficando a empresa, no caso do empregado, desobrigada do pagamento relativo aos 15 primeiros dias do novo afastamento.
No requerimento de auxílio-doença previdenciário ou acidentário, quando houver, respectivamente, a mesma espécie de benefício anterior já cessado, a verificação do direito ao novo benefício ou ao restabelecimento do benefício anterior, será de acordo com a DER e a conclusão da perícia médica, conforme definições a seguir:
I - se a data de entrada do requerimento ocorrer até 60 dias da data da cessação do benefício anterior:
a) tratando-se de mesmo subgrupo de doença de acordo com o Código Internacional de Doenças (CID) e a data do início da incapacidade menor, igual ou maior que a data da cessação do benefício anterior, será restabelecido o benefício anterior; e
b) tratando-se de subgrupo de doença de acordo com o CID diferente e DII menor, igual ou maior à data da cessação do benefício anterior, será concedido novo benefício; e
II - se a DER ocorrer após o prazo de 60 dias da data da cessação do benefício anterior:
a) tratando-se do mesmo subgrupo de doença de acordo com o CID e a DII menor ou igual à data da cessação do benefício anterior, deverá ser concedido novo benefício, haja vista a expiração do prazo de 60 dias previsto no § 3º do art. 75 do Decreto nº 3.048/99, contado, neste caso, da data da cessação do benefício;
b) tratando-se de mesmo subgrupo de doença de acordo com o CID e DII maior que a DCB anterior:
b.1) se a DER for até 30 dias da DII e a DIB até 60 dias da data da cessação do benefício restabelecimento; e
b.2) se a DER e a DIB forem superiores a 60 dias da data da cessação do benefício, deverá ser concedido novo benefício, considerando não tratar-se da situação prevista no § 3º do art. 75 do RPS; e
b.3) tratando-se de doença diferente, independente da DII, deverá ser concedido novo benefício.
Nas hipóteses previstas no inciso I, tratando-se de segurado empregado, o pagamento relativo aos 15 dias do novo afastamento será de responsabilidade da empresa.
Se ultrapassado o prazo para o restabelecimento ou tratando-se de outra doença, poderá ser concedido novo benefício desde que, na referida data, seja comprovada a qualidade de segurado.
Ressaltamos que a Previdência Social deve processar de ofício o benefício, quando tiver ciência da incapacidade do segurado sem que este tenha requerido auxílio-doença.
7. Reclamatória Trabalhista
De acordo com o caput e § 3º do art. 72 do RPS, aprovado pelo Decreto nº 3.048/99, o auxílio-doença será devido durante o curso de reclamação trabalhista relacionada com a rescisão do contrato de trabalho ou após a decisão final, desde que implementadas as condições mínimas para a concessão do benefício, observadas as seguintes regras:
a) no caso de segurado empregado ou de trabalhador avulso que tenham cumprido todas as condições para a concessão do benefício pleiteado, mas não possam comprovar o valor dos seus salários-de-contribuição no período básico de cálculo, considerar-se-á para o cálculo do benefício, no período sem comprovação do valor do salário-de-contribuição, o valor do salário-mínimo, devendo esta renda ser recalculada quando da apresentação de prova dos salários de contribuição;
b) para o segurado empregado doméstico que, mesmo tendo satisfeito as condições exigidas para a concessão do benefício requerido, não possa comprovar o efetivo recolhimento das contribuições devidas, será concedido o benefício de valor mínimo, devendo sua renda ser recal-culada quando da apresentação da prova do recolhimento das contribuições.
8. Exercício de mais de uma Atividade - Único Benefício
Dispõe o art. 73 do RPS, aprovado pelo Decreto nº 3.048/99, que ao segurado que exercer mais de uma atividade abrangida pela Previdência Social, e estando incapacitado para uma ou mais atividades, inclusive em decorrência de acidente do trabalho, será concedido um único benefício, considerando-se para efeito de carência somente as contribuições relativas a essa atividade.
Salientamos, contudo que, no caso de incapacidade apenas para o exercício de uma das atividades, o direito ao benefício deverá ser analisado com relação somente a essa atividade, devendo a perícia médica ser conhecedora de todas as atividades que o segurado estiver exercendo.
Se, por ocasião do requerimento, o segurado estiver incapaz para todas as atividades que exercer, a Data do Início do Benefício (DIB) e a Data de Início do Pagamento (DIP) serão fixadas em função do último afastamento, se o trabalhador estiver empregado ou serão fixadas em função do afastamento como empregado, se exercer a atividade de empregado concomitantemente com outra de contribuinte individual ou de empregado doméstico.
O segurado em gozo de auxílio-doença, inclusive decorrente de acidente do trabalho, que ficar incapacitado para qualquer outra atividade que exerça, cumulativamente ou não, deverá ter o seu benefício revisto para inclusão dos salários-de-contribuição.
Na hipótese do empregado que exercer mais de uma atividade se incapacitar definitivamente para uma delas, deverá o auxílio-doença ser mantido indefinidamente, não cabendo sua transformação em aposentadoria por invalidez enquanto essa incapacidade não se estender às demais atividades.
9. Suspensão do Benefício
O benefício de auxílio-doença será suspenso quando o segurado deixar de submeter-se a exames médico-periciais, a tratamentos e a processo de reabilitação profissional proporcionados pela Previdência Social, exceto a tratamento cirúrgico e a transfusão de sangue, devendo ser restabelecido a partir do momento em que deixar de existir o motivo que ocasionou a suspensão, desde que persista a incapacidade, de acordo com o art. 77 do RPS, aprovado pelo Decreto nº 3.048/99 e art. 286 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10.
O setor responsável pela Reabilitação Profissional comunicará ao setor de benefícios as datas da ocorrência da recusa ou do abandono do tratamento, bem como a data do retorno ao Programa de Reabilitação Profissional, para fins de suspensão ou restabelecimento do benefício, conforme o caso.
O benefício poderá ser reativado a qualquer data, desde que restar comprovada a incapacidade desde a data da suspensão, observada a prescrição quinquenal.
10. Decisão Judicial
Os benefícios de auxílio-doença concedidos por decisão judicial, nos termos do art. 285 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10, inclusive os decorrentes de acidente do trabalho, em manutenção, deverão ser revistos semestralmente, contado o prazo a partir da data de seu início ou da data de seu restabelecimento.
11. Alta Programada
Nos termos dos arts. 277 e 278 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10, mediante avaliação médico-pericial, o INSS poderá estabelecer o prazo que entender suficiente para a recuperação da capacidade para o trabalho do segurado.
Na análise médico-pericial poderá ser fixada Data do Início da Doença (DID) e a Data do Início da Incapacidade (DII), devendo a decisão ser fundamentada a partir de dados clínicos objetivos, exames complementares, comprovante de internação hospitalar, atestados de tratamento ambulatorial, entre outros elementos, conforme o caso, sendo que os critérios utilizados para fixação dessas datas deverão ficar consignados no relatório de conclusão do exame.
Para fins de concessão de benefício por incapacidade, a partir de 01/01/2004, a perícia médica do INSS poderá solicitar o PPP à empresa, com vistas à fundamentação do reconhecimento do nexo técnico previdenciário e para avaliação de potencial laborativo, objetivando processo de reabilitação profissional.
Na conclusão médico-pericial contrária à existência de incapacidade laborativa, o segurado poderá requerer novo exame médico-pericial, que será realizado por profissional diferente daquele que efetuou o último exame.
11.1. Pedido de prorrogação
Estabelece o § 2º do art. 277 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10, que se o prazo fixado para a recuperação da capacidade para o trabalho for insuficiente, o segurado poderá solicitar a realização de nova perícia médica por meio do Pedido de Prorrogação (PP) nos 15 dias que anteceder a cessação do benefício, cuja perícia poderá ser realizada pelo mesmo profissional responsável pela avaliação anterior.
Salientamos que, no procedimento de concessão do benefício de auxílio-doença, inclusive aqueles decorrentes de acidente do trabalho, uma vez apresentado pelo segurado pedido de prorrogação, a Previdência Social manterá o pagamento do benefício até o julgamento do pedido após a realização de novo exame médico pericial, conforme previsto na Resolução INSS/PRES nº 97/10, que define procedimentos relativos ao pagamento de beneficiários de auxílio-doença, em cumprimento a sentença relativa à Ação Civil Pública nº 2005.33.00.020219-8.
12. Obrigações do Empregador
O art. 75 do RPS, aprovado pelo Decreto nº 3.048/99, determina que durante os primeiros 15 dias consecutivos de afastamento da atividade por motivo de doença, a empresa ficará responsável pelo pagamento do salário que o segurado empregado faria jus se estivesse trabalhando.
Além disso, cabe à empresa que dispuser de serviço médico próprio ou em convênio o exame médico e o abono das faltas correspondentes aos primeiros 15 dias de afastamento.
12.1. Concessão de licença remunerada
Nos termos art. 80 do RPS, aprovado pelo Decreto nº 3.048/99, o segurado empregado em gozo de auxílio-doença é considerado pela empresa como licenciado.
A empresa que garantir ao segurado licença remunerada ficará obrigada a pagar-lhe durante o período de auxílio-doença a eventual diferença entre o valor deste e a importância garantida pela licença.
Esclarecemos que, o valor pago ao empregado a título de complementação ao valor do auxílio-doença não é base de cálculo da contribuição previdenciária e do depósito de FGTS, desde que este direito seja extensivo à totalidade dos empregados da empresa.
13. Reabilitação Profissional
O segurado em gozo de auxílio-doença, insuscetível de recuperação para sua atividade habitual, deverá submeter-se a processo de reabilitação profissional para exercício de outra atividade, não cessando o benefício até que seja dado como habilitado para o desempenho de nova atividade que lhe garanta a subsistência ou quando considerado não recuperável, seja aposentado por invalidez.
14. Abono Anual
De acordo com o art. 345 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10, o abono anual, conhecido também como 13º salário ou gratificação natalina, corresponde ao valor da renda mensal do benefício no mês de dezembro ou no mês da alta ou da cessação do benefício, para o segurado que recebeu auxílio-doença, auxílio-acidente, aposentadoria, salário-maternidade, pensão por morte ou auxílio-reclusão.
O recebimento de benefício por período inferior a 12 meses, dentro do mesmo ano, determina o cálculo do abono anual de forma proporcional.
O período igual ou superior a 15 dias, dentro do mês, será considerado como mês integral para efeito de cálculo do abono anual.
15. Segurada Gestante
Tratando-se de segurada gestante em gozo de auxílio-doença, inclusive o decorrente de acidente de trabalho, de acordo com o art. 283 da Instrução Normativa INSS/PRES nº 45/10 deverão ser observados:
I - se o auxílio-doença foi concedido por causas associadas à gravidez, a perícia médica poderá, se for o caso, fixar a data da cessação do benefício de 28 dias a um dia antes da data provável do parto, sendo que em caso de parto antecipado, será necessária a realização de revisão médica para a fixação da cessação do auxílio-doença na véspera da data do parto mediante apresentação da certidão de nascimento da criança;
II - no caso de a gravidez não ser a geradora da incapacidade laborativa da segurada:
a) o benefício por incapacidade deverá ser suspenso administrativamente enquanto perdurar o salário-maternidade, devendo ser restabelecido a contar do primeiro dia seguinte ao término do período de 120 dias, caso a DCB por incapacidade tenha sido fixada em data posterior a este período, sem necessidade de nova habilitação;
b) se fixada a DCB por incapacidade durante a vigência do salário-maternidade e ficar constatado, mediante avaliação da perícia médica do INSS, a pedido da segurada, que esta permanece incapacitada para o trabalho pela mesma doença que originou o auxílio-doença cessado, este será restabelecido, fixando-se novo limite; ou
c) se na avaliação da perícia médica do INSS, conforme a letra "b" anterior, ficar constatada a incapacidade da segurada para o trabalho em razão de moléstia diversa do benefício de auxílio-doença cessado, deverá ser concedido novo benefício.
16. FGTS
0 depósito na conta vinculada do FGTS, de acordo com o art. 28 do Regulamento do FGTS (RFGTS), aprovado pelo Decreto nº 99.684/90 é obrigatório também nos casos de interrupção do contrato de trabalho prevista em lei, tais como:
a) licença para tratamento de saúde de até 15 dias;
b) licença por acidente de trabalho.
A base de cálculo referente ao depósito de FGTS será revista sempre que ocorrer aumento geral na empresa ou na categoria profissional a que pertencer o trabalhador.
17. Requerimento
O requerimento do auxílio-doença pode ser realizado por meio do site da Previdência Social (http://www.dataprev.gov.br), do telefone 135 ou em qualquer Agência da Previdência Social (APS).
É facultado à empresa protocolar requerimento de auxílio-doença ou documento dele originário de seu empregado ou de contribuinte individual a ela vinculado ou a seu serviço. A empresa que adotar esse procedimento terá acesso às decisões administrativas a ele relativas.
